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Reporte de Actos y Condiciones Inseguras
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1. DATOS REPORTE
Nombre de quien reportó:
Cargo
Puesto de Trabajo
Número de Contacto
Fecha
dd/mm/aaaa
Hora
hh:mm:ss
Tipo Reporte
ACTO INSEGURO
ACTIVIDAD ILICITA
AUTO REPORTE DE CONDICIÓN EN SALUD
ACTIVIDAD SOSPECHOSA
CASI ACCIDENTE
CONDICION INSEGURA
CONSPIRACIÓN INTERNA
INCIDENTES SGCS ( Indeseable/perturbador)
VULNERACION DDHH
Otros
¿Cuáles otros?
2. SITUACIÓN DE REPORTE
2. SITUACIÓN DE REPORTE
PROCEDIMIENTOS
E.P.P. EQUIPOS/HERRAMIENTAS
PERSONA
INSTALACIONES
3. DESCRIPCIÓN DEL REPORTE
3. DESCRIPCIÓN DEL REPORTE
4. ¿CUENTA CON ALGUNA PRUEBA? Aplica solo Vulneración DDHH
4. ¿CUENTA CON ALGUNA PRUEBA?
5. ACCIONES PROPUESTAS / ACCIONES TOMADAS
5. ACCIONES PROPUESTAS / ACCIONES TOMADAS
6. ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS(Marque con un "X" en el cuadro respectivo según la situación reportada")
Fec Creacion Registro
dd/mm/aaaa hh:mm:ss
Fec Actualizacion Registro
dd/mm/aaaa hh:mm:ss
6.1. OMISIÓN DEL USO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE
6.1. OMISIÓN DEL USO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE
CABEZA
AUDITIVA
CONTRACAIDAS
MANO
PIES
ROPA DE TRABAJO
OJOS
CARA
ESPECIAL
RESPIRATORIA
OTROS/ CUAL
¿Cuáles otros?
6.2. MANEJO DE EMERGENCIAS / CONTINGENCIAS
6.2. MANEJO DE EMERGENCIAS / CONTINGENCIAS
Sin equipo de emergencia del área y/o incompleto
Equipo de emergencia mal ubicado y/o mal estado
Falta de conocimiento en atención de lesionados
Carencia en personal brigadista
Áreas sin señalización de emergencias
6.3. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Equipos Herramientas
Equipos/herramientas inadecuadas para el trabajo o utilizadas inadecuadamente
Equipos/herramientas sin protección adecuada
Equipos/herramientas/instalaciones en mal estado
6.4. SEGURIDAD VIAL
Seguridad Vial
Vehículos sin documentación o incompleta
Vehículos sin equipo de seguridad o incompleto
Vehículos en mal estado
Conductores sin documentación o incompleta
No uso de cinturón de seguridad
Desplazamiento de vehículos a velocidades no permitidas
Transporte inseguro del personal y visitantes
6.5. USO Y CONSUMO DE AGUA
6.5. USO Y CONSUMO DE AGUA
Hay fugas o perdidas de agua
6.6. MANIPULACIÓN DE CARGAS
6.6. MANIPULACIÓN DE CARGAS
Levantamiento y/o transporte inadecuado
6.7. CONDICIONES AMBIENTALES
6.7. CONDICIONES AMBIENTALES
Ruido excesivo
Espacios inadecuados de circulación
Ventilación general inadecuadas
Iluminación deficiente
6.8. MANEJO DE ALMACENAMIENTO
6.8. MANEJO DE ALMACENAMIENTO
Áreas de almacenamiento inadecuadas
Materiales almacenados inapropiadamente
6.9. CONDICIÓN DE ORDEN Y ASEO
6.9. CONDICIÓN DE ORDEN Y ASEO
Áreas de trabajo obstaculizadas
Áreas en inadecuados condiciones de orden y aseo
6.10. MANEJO INTEGRAL DE RESIDUOS
6.10. MANEJO INTEGRAL DE RESIDUOS
Residuos solidos presentes en las áreas de trabajo
Inapropiada clasificación de residuos solidos
6.11. USO Y CONSUMO DE ENERGIA
6.11. USO Y CONSUMO DE ENERGIA
Luces, equipos prendidos innecesariamente
Conexiones eléctricas en mal estado
6.12. OTROS
6.12. OTROS
7. AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
7. 1. Cual sistema se encuentra afectado por su sintomatología
7. 1. Cual sistema se encuentra afectado por su sintomatología
Nervioso
Cardiovascular
Osteomuscular
Digestivo
Tegumentario
Sensorial
Respiratorio
Psicosocial
Otro
¿Cuál otro?
7.2.Presenta una sintomatología especifica(Diagnostico emitido por medico):
7.2.Presenta una sintomatología especifica(Diagnostico emitido por medico): Con que periodicidad presenta la sintomatología:
Si
No
Con que periodicidad presenta la sintomatología:
7.3. Cree que su sintomatología puede afectar sus actividades laborales diarias?
7.3. Cree que su sintomatología puede afectar sus actividades laborales diarias?
Si
No
7.4. Ha consultado a su EPS por esta sintomatología?
7.4. Ha consultado a su EPS por esta sintomatología?
Si
No
7.5. Su EPS lo ha remitido al área de medicina laboral?
7.5. Su EPS lo ha remitido al área de medicina laboral?
Si
No
8. OBSERVACIONES
8. OBSERVACIONES
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